2022-11-14
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醫(yī)院建筑是最復雜的公共建筑，除了常規(guī)建筑需要關(guān)注的的土建、結(jié)構(gòu)、水電暖、消防等關(guān)鍵點外，還要關(guān)注幾十個不同需求的醫(yī)療專項。2017年開始，國家出臺了一系列政策，鼓勵投資咨詢、勘察、設(shè)計、監(jiān)理、招標代理、造價等企業(yè)，采取聯(lián)合經(jīng)營、并購重組等方式發(fā)展全過程工程咨詢，培育了一批具有一定水平的全過程工程咨詢企業(yè)。
目前，醫(yī)院建設(shè)管理模式大體上可以分為四種，分別是：
1)院方+各服務(wù)單位+總包方+各分包方模式;
2)院方+代建方+各服務(wù)單位+總包方+各分包方模式;
3)院方+代建方+全過程工程咨詢+EPC模式;
4)院方+全過程工程咨詢+ EPC(EPC+O)模式。
這四種模式是隨著對醫(yī)院工程項目的深入了解而形成的，各具特色。其中，全過程管理更偏向工程管理類服務(wù)，屬于項目管理模式，對提高我國建設(shè)工程項目決策、設(shè)計、招投標、施工和竣工驗收各階段的管理效率具有顯著的促進作用。
一 全過程工程咨詢分析
1 概念
全過程工程咨詢是對工程建設(shè)項目前期研究和決策、項目實施和運行的全生命周期提供包含設(shè)計和規(guī)劃、組織和管理、經(jīng)濟和技術(shù)等各有關(guān)方面的工程咨詢服務(wù)，可以包含項目策劃咨詢、前期可研、工程設(shè)計、招標代理、造價咨詢(跟蹤審計)、工程監(jiān)理等施工前期準備、施工過程管理、竣工驗收及運維保修等各階段的管理服務(wù)。
2 工作內(nèi)容及要求
工作內(nèi)容：前期項目管理流程設(shè)計、制度建設(shè)、可研報告、工程報批報建具體實施、工程勘察、設(shè)計、監(jiān)理、招標代理、造價咨詢、跟蹤審計、施工全過程項目工程技術(shù)及管理活動、工程竣工驗收管理等;保修期間的項目建設(shè)管理;設(shè)計施工過程中各專業(yè)技術(shù)的協(xié)調(diào)管理，對參與施工建設(shè)的承包商、供應商及其他第三方等進行協(xié)調(diào)管理、對工程進行質(zhì)量、進度、安全、投資控制;組織實施招標采購管理;工程檔案管理等。
對全過程工程咨詢機構(gòu)要求：全局性、前瞻性、集成性，并且具備專業(yè)性、科學性、公正性。
3 優(yōu)勢
全過程咨詢是總管家，整合工程建設(shè)所需的投資咨詢、工程設(shè)計、招標代理、造價咨詢、工程監(jiān)理、項目管理等業(yè)務(wù)，促進咨詢企業(yè)向業(yè)主方提供全過程、一體化服務(wù)，實現(xiàn)“協(xié)同管理”理念。
協(xié)同管理，即專業(yè)的全過程管理咨詢企業(yè)依靠自身團隊的工程技術(shù)實力和工程管理經(jīng)驗，協(xié)同業(yè)主方對項目實施全過程、全方位的服務(wù)。另外，與業(yè)主方組成優(yōu)勢互補的項目協(xié)同管理團隊，通過完善的管理制度和工作流程、適合的管理工具和專業(yè)化的技術(shù)決策，進行各項工作的組織和實施，重大、重要事項決策權(quán)屬于業(yè)主。
4 全過程工程咨詢組織機構(gòu)設(shè)置原則
為避免以往建筑過程中監(jiān)理只管工程質(zhì)量與工期，不問概算;審計只是關(guān)心造價;院方醫(yī)院建設(shè)專業(yè)人員稀缺精力有限，無法做到正真的全面管理等問題，全過程工程咨詢組織機構(gòu)優(yōu)化管理，減少碎片化管理風險，組織機構(gòu)設(shè)置堅持統(tǒng)一指揮、協(xié)同管理、集成管理、高效精干的原則，往職業(yè)化、專業(yè)化、國際化方向發(fā)展。
統(tǒng)一指揮：在甲方的統(tǒng)一領(lǐng)導、決策和指揮下，全過程工程咨詢機構(gòu)開展工程建設(shè)管理和協(xié)調(diào)工作;
協(xié)同管理：根據(jù)現(xiàn)代項目管理的理念和組織方法，協(xié)同形成一體化項目管理團隊;
集成管理：整個建設(shè)項目的集成管理，將設(shè)計方管理、造價咨詢方管理、監(jiān)理方管理、承包商管理、供應商管理等有機地集成，使建設(shè)各方的管理協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn);
高效精干：全過程工程咨詢組織機構(gòu)的設(shè)置采用扁平化管理，根據(jù)全過程咨詢管理工作的需要，前場、后場(專職、兼職)人員互補，形成工作高效，人員精干，專業(yè)綜合的有機整合的團隊。
5 控制要點
采用全過程工程咨詢的一定是規(guī)模較大的新建或改造項目，具有工程規(guī)模大(體量大)、流程多(辦理各種報批手續(xù)如可研報告、投資估算、項目規(guī)劃等等)、涉及的專業(yè)多(土建、機電安裝、智能化)、醫(yī)院建筑復雜還包含許多醫(yī)療專項(如手術(shù)室/ICU、檢驗/病理、血透/靜配、大型醫(yī)療設(shè)備/射線防護/磁屏蔽等等)，對于該類項目，管理公司要配備相關(guān)人員，抓好以下幾個階段，做好協(xié)調(diào)和監(jiān)管工作。
決策階段
咨詢單位盡早介入到位到崗，熟悉情況給出意見，優(yōu)化建議提醒甲方。除立項是甲方做，立項之后的相關(guān)工作全過程工程咨詢單位應全部介入。
設(shè)計階段
選擇富有醫(yī)院設(shè)計經(jīng)驗的設(shè)計單位組隊，對咨詢公司、對甲方都是非常好的合作開始，在控制成本的前提下，將院方的想法由設(shè)計師反映出來。
招投標階段
運用專業(yè)知識及工作經(jīng)驗，做好甲方的參謀。仔細簽訂合同，避免由于合同簽訂不嚴謹不完善引起不必要的糾紛，給甲方帶來損失。
施工階段
建立健全規(guī)章制度，完善管理體系，是做好施工管理的基本條件，負責任管理好監(jiān)理隊伍，按圖施工、減少變更是確保不超概的重要因素。
竣工驗收階段
咨詢單位及時收集資料歸檔，依法依規(guī)執(zhí)行合同，全面掌握工程情況，與院方加強溝通，對竣工驗收順利進行、工程結(jié)算盡早完成，對甲方對咨詢方、設(shè)計方、監(jiān)理方、施工單位、供貨商都是有利的，目標一致的。
二 案例分析——江蘇省人民醫(yī)院2號樓改造項目全過程工程咨詢
2017年，江蘇省人民醫(yī)院門急診病房綜合樓建成啟用。該項目建筑面積22.49萬平方米，地下2層，主樓24層裙樓8層。大樓內(nèi)設(shè)門診、急診、病房、檢驗、病理、53間潔凈手術(shù)室(Ⅰ級級6間、Ⅲ級47間)、ICU、大型醫(yī)療設(shè)備(MRI 7臺、DSA 11臺、CT 8臺、DR 11臺)、血液透析中心、腔鏡中心及消毒供應中心等，總床位數(shù)1585張。
門急診病房綜合樓投入使用后，院內(nèi)即有建筑的騰挪改造刻不容緩。2018年院里啟動老院區(qū)改造出新和院內(nèi)環(huán)境綜合整治工程，第一個改造項目就是2號樓。2號樓是外科病房樓，2002年建成并投入使用，建筑面積2.68萬平方米，原有手術(shù)室28間、ICU 14床、病床480張。本次出新改造定位為普外樓，設(shè)計手術(shù)室20間、ICU 20床、病床429張。全樓改造涉及建筑布局調(diào)整、機電系統(tǒng)管線更新、消防設(shè)施完善、醫(yī)療專項更新(新增DSA、術(shù)中放療手術(shù)室)、智能化系統(tǒng)更新完善等，涉及的科室多、功能復雜、時間跨度長，同時改造施工與正常使用并行(-1F組織庫持續(xù)工作中)，實施難度較大。
改造項目啟動后，由全過程工程咨詢單位牽頭，院方、設(shè)計方、監(jiān)理方、招標代理及造價咨詢方一起針對2號樓改造工程的特性以及實際情況，合力編制了《全過程工程咨詢管理大綱》，共133頁，系統(tǒng)詳細地闡明2號樓改造工程全過程工程咨詢的組織運作、業(yè)務(wù)流程和各項工作運行的規(guī)范要求。
1 全過程工程咨詢機構(gòu)的組織定位
全過程工程咨詢機構(gòu)在組織定位上承擔兩個方面的角色，一是管理機構(gòu)定位，對本項目進行全面管理;二是實施機構(gòu)定位，對工程建設(shè)過程的負責(設(shè)計管理)、主持(招標采購)、實施(現(xiàn)場管理、計劃合約管理、成本控制、信息綜合管理)、以及具體聯(lián)系(報批報建)和具體落實(施工正常運行保障條件)等工作。
全過程工程咨詢機構(gòu)的組織定位
全過程工程咨詢機構(gòu)的組織分解(OBS )
2 全過程工程咨詢服務(wù)工作方式
各類計劃及專題報告。對于建設(shè)項目的組織、管理、實施提出針對性的計劃和專題報告，如工程管理報告、各類計劃編制等;
技術(shù)專家咨詢服務(wù)。對工程建設(shè)過程涉及的專業(yè)技術(shù)問題，發(fā)揮技術(shù)專家資源豐富的優(yōu)勢，組織工程建設(shè)相關(guān)專業(yè)專家通過參加會議和書面建議的形式提供技術(shù)咨詢服務(wù)，以保證工程建設(shè)的科學性、先進性和合理性;
工程建設(shè)的協(xié)調(diào)管理。從組織、管理、范圍和技術(shù)等四個方面對本工程建設(shè)項目的實施管理，實現(xiàn)本工程的建設(shè)目標。
全過程工程咨詢服務(wù)WBS
3 全過程工程咨詢實例
1 內(nèi)外裝飾面
外墻面磚及裙樓干掛石材施工質(zhì)量上乘，牢固又美觀，建議保留;室內(nèi)病房走道墻地磚鋪貼牢固，沒有空鼓，建議不拆除墻地磚，病房走道墻面直接干掛樹脂板、地面鋪貼橡膠塊材、病房地面鋪貼PVC卷材。
外裝飾面
2 機電系統(tǒng)“專家會診”
即有建筑改造都存在相同問題：舊建筑、新規(guī)范。南京市住建委實事求是，給出的具體執(zhí)行辦法是要求不低于原設(shè)計規(guī)范，邀請業(yè)內(nèi)專家對2號樓機電系統(tǒng)做“專家會診”。比如2號樓冷水機組滿足使用條件，建議進行檢測保留;考慮手術(shù)室/ICU對溫濕度的特殊需求，建議新增一套獨立的冷熱源系統(tǒng)等。
機電系統(tǒng)“專家會診”
3 醫(yī)療專項與各專業(yè)工程配合
在醫(yī)院建設(shè)項目中，往往由于總體設(shè)計單位對需要配合的各專業(yè)設(shè)計單位的配合節(jié)點、醫(yī)療功能需求等并不是十分了解，導致設(shè)計過程中出現(xiàn)各種各樣的問題。而全過程咨詢合同中包含總體設(shè)計及造價咨詢工作內(nèi)容，可以依托全過程咨詢單位具有較為豐富的醫(yī)療建筑工程經(jīng)驗，向上與醫(yī)院相關(guān)使用科室進行溝通，充分了解客戶的需求;向下結(jié)合使用科室的需求協(xié)調(diào)總設(shè)計院與專業(yè)設(shè)計團隊解決醫(yī)療專項界面及配合等相關(guān)問題，在設(shè)計過程中提前預判、識別、解決，避免后期可能產(chǎn)生的敲砸返工問題。
外科樓改造內(nèi)容包括建筑結(jié)構(gòu)局部加固、內(nèi)裝和機電系統(tǒng)，改造面積約2.6萬平方米，地下2層，地上15層，總投資概算2億元。外科樓各樓層內(nèi)容設(shè)置：-1F為大型設(shè)備機房、1F為出入院大廳(出入院結(jié)算、住院藥房、外科辦公)、2-3F為手術(shù)部(20間手術(shù)室)、4F為普外ICU病區(qū)(20床)、5-15F為普外科標準病區(qū)(每病區(qū)39床，共計429床)。
4 工程投資控制方面
本項目全工程工程咨詢合同中包含了設(shè)計及造價審計內(nèi)容，因此對于造價控制工作較常規(guī)工程管理模式更顯優(yōu)勢。在設(shè)計階段完全可以根據(jù)業(yè)主要求實現(xiàn)限額設(shè)計，根據(jù)業(yè)主需要可在設(shè)計方案及深化設(shè)計中凸顯重中之重的個性化需求;同時在清單編制、工程招標中可充分實現(xiàn)業(yè)主意愿，設(shè)計圖紙—招標代理—審計的系統(tǒng)控制管理模式，有效地使用工程投資。
5 BIM技術(shù)應用
根據(jù)BIM模型、《建筑機電工程抗震設(shè)計規(guī)范》及現(xiàn)場施工條件合理布局精心施工。2號樓標準層層高為3.7米，梁底標高3.1米，在病房標準層過道采用綜合支吊架結(jié)合抗震支吊架的形式，每隔2.4米一組綜合支吊架，9.6米一組抗震支吊架。這樣做，使得機電管線底標高2.6米、支架底標高2.54米，可將病房走道吊頂高度從原來的2.35米提高到2.5米。改造施工中，采用BIM技術(shù)，優(yōu)化調(diào)整了管道鋪設(shè)，提高了走廊吊頂高度。
6 虛擬設(shè)計應用
根據(jù)設(shè)計圖紙的參數(shù)信息，通過數(shù)字虛擬技術(shù)將重點部位環(huán)境進行三維可視化模擬，借助VR設(shè)備可進行動態(tài)觀察。這種“虛擬樣板”的應用具有可操控、可修改、低風險、低成本、允許多次重復試驗等優(yōu)點，同時省去了實體樣板間的建造時間并節(jié)約了投資。
三 使用體會
1 “1+N”服務(wù)模式優(yōu)勢
“1+N”，即全過程工程咨詢，加上設(shè)計、招標、造價、監(jiān)理及其他咨詢服務(wù)，可以實現(xiàn)：
配合代建單位取得項目前期資料為招標工作的項目前期備案手續(xù)做好支持;
根據(jù)項目各專項招標進度需求，協(xié)調(diào)各設(shè)計單位按照進度要求開展工作;
及時與設(shè)計單位確認審圖通過的施工圖紙與招標圖的差異，根據(jù)變更原因判斷變更的必要性，及時反饋公司造價部門，并且緊扣概算，若出現(xiàn)有與概算偏離較大的設(shè)計時，及時組織相關(guān)單位進行會議討論，確保價格滿足概算要求。
2 醫(yī)療專項設(shè)計
醫(yī)院的醫(yī)療專項系統(tǒng)非常重要，醫(yī)療專項設(shè)計也包含在全過程工程咨詢范圍中。全過程工程咨詢能從建筑產(chǎn)品價值實現(xiàn)的角度，串聯(lián)各階段的咨詢服務(wù)，強調(diào)價值的整合，這是與傳統(tǒng)意義上的碎片化咨詢服務(wù)模式最大的區(qū)別，但全過程工程咨詢并不能完全代替建設(shè)單位使用單位，應發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)專家和醫(yī)療建筑專家的作用。
醫(yī)療專項種類多、技術(shù)要求高、技術(shù)處理難度大，各專業(yè)設(shè)備與主體建筑的對接精度要求較高。在主體設(shè)計的同時，就開始全力推動醫(yī)療專項設(shè)計的進程，并通過組織使用單位、建設(shè)單位、代建單位、醫(yī)療技術(shù)專家和醫(yī)療建筑專家等進行醫(yī)療專項的研究討論，初步確定醫(yī)療專項設(shè)計的需求和內(nèi)容，通過和建筑主體結(jié)構(gòu)、水電氣設(shè)計的對接，避免后期主體設(shè)計的多次變更。
3 探討
全過程工程咨詢貫穿項目全生命周期，并且每個階段包含不同的專項內(nèi)容和服務(wù)重點，更強調(diào)項目管理的集成化。為了全過程工程咨詢更好的發(fā)揮其優(yōu)勢，在今后的應用中一方面要更加注重法律運用，注重責任劃分和合同體系，減少工程中的控制風險;另一方面要重視大數(shù)據(jù)/BIM/虛擬現(xiàn)實等的發(fā)展應用，整合工程全生命周期的多維流程?？傊?，采用全過程工程咨詢既符合國家推進建筑業(yè)改革精神，又幫助業(yè)主解決實際問題，可促進行業(yè)融合、實現(xiàn)多方共贏、健康有序發(fā)展。